Występowanie gruczolakowłókniaków
Gruczolakowłókniaki są jednymi z najczęstszych łagodnych zmian litych piersi u kobiet w wieku rozrodczym. Stanowią one ok. 60% wszystkich guzków występujących w obrębie piersi i ponad połowę wszystkich zmian poddawanych biopsji gruboigłowej pod kontrolą USG.
Zmiany te powstają w efekcie przerostu tkanki gruczołowej pod wpływem zmian hormonalnych, jakie zachodzą u dziewcząt w okresie pokwitania. Włókniaki najczęściej występują u kobiet między 20. a 30. rokiem życia, szacuje się, że około 10% światowej populacji kobiet cierpi na gruczolakowłókniaka raz w życiu niezależnie od wieku.
Włókniaki występują u młodych kobiet jako twarde, niebolesne, gładkie, ruchome, wyraźnie odgraniczone zmiany o wielkości zwykle od 2 do 3 cm. Mimo że mogą być zlokalizowane w dowolnym miejscu piersi, to najczęściej lokalizują się w kwadrancie górnym zewnętrznym (pachowym). Większość przypadków – ponad 60% – stanowią zmiany pojedyncze, a pozostałe występują jako liczne zmiany w jednej lub obu piersiach.
Ze względu na wrażliwość hormonalną, włókniaki mogą zmieniać się wraz z cyklem miesiączkowym, często powiększają się w czasie ciąży i ulegają zanikowi w okresie menopauzy. Od czasu rozpowszechnienia się stosowania hormonalnej terapii zastępczej częstość występowania gruczolakowłókniaków wzrosła w ostatnim czasie również u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Zmiana może powiększać się powoli, nie powodując bólu ani żadnych zmian w piersi i skórze nad nią, niekiedy jednak obserwuje się znaczną asymetrię piersi i deformację estetyczną.
Występowanie gruczolakowłókniaków a rak piersi
Nowotwór złośliwy piersi rozwijający się w gruczolakowłókniaku występuje niezwykle rzadko i najczęściej jest rozpoznawany przypadkowo w badaniu pooperacyjnym, a częstość ta waha się od 0,002 do 0,125%. Średni wiek zachorowania na raka piersi przypada minimum 20 lat później, niż szczytowy wiek występowania gruczolakowłókniaka. Należy więc zachować ostrożność w ocenie przyczyny złośliwości włókniaków występujących u starszych kobiet, zwłaszcza u tych, u których występują czynniki ryzyka.
Rak pojawiający się w gruczolakowłókniaku może być uznany za przypadek, ponieważ nabłonek włókniaka jest poddawany tym samym bodźcom i czynnikom wyzwalającym, co reszta piersi. Należy pamiętać, że rak może powstać w sąsiedniej tkance piersi, wchłaniając lub naciekając włókniaka.
Postępowanie: USG piersi z ewentualną biopsją gruboigłową piersi pod kontrolą USG
U nastolatek z wyczuwalną zmianą w obrębie piersi rozpoznanie stawia się na podstawie połączenia dokładnego badania fizykalnego, badań obrazowych i analizy histopatologicznej – materiał pobrany podczas biopsji gruboigłowej piersi lub biopsji mammotomicznej pod kontrola USG. Zebrany wywiad powinien obejmować wiek, w którym po raz pierwszy zauważono zmianę piersi, zmiany w wielkości i strukturze masy, związek z cyklem miesiączkowym, towarzyszący ból, zmiany na skórze piersi, wydzielinę z brodawki. Dodatkowe informacje to wiek rozpoczęcia miesiączkowania, historię ciąży, wcześniejsze zmiany w obrębie piersi, radioterapię lub nowotwór złośliwy w wywiadzie, a także o rodzinne występowanie nowotworów piersi lub jajnika. Badanie obejmuje szczegółowe badanie piersi oraz badanie palpacyjne pachowych węzłów chłonnych. Opcje obrazowania to mammografia, USG piersi i rezonans magnetyczny (MRI). Ponieważ jednak pacjentki są zazwyczaj w wieku młodzieńczym, najlepszą opcją jest badanie USG piersi ze względu na gruczołowe utkanie piersi. Charakterystyczny wygląd włókniaka w ocenie USG to owalna, gładka, lita masa, która nie powoduje retrakcji otaczających tkanek. Gruczolakowłókniaki często wykazują tylne wzmocnienie akustyczne i w celu dokonania pełnej analizy histopatologicznej należy rozważyć wykonanie biopsji gruboigłowej pod kontrolą USG z pobraniem minimum 3 wycinków.
Obserwacja i wskazania do interwencji chirurga onkologicznego
Gruczolakowłókniaki, które są bezobjawowe, nie powiększają się znacznie w okresie 6 miesięcy obserwacji ani nie powodują deformacji estetycznej, mogą być obserwowane podczas corocznego badania uzupełnionego o USG piersi. Jeśli jednak pacjentka nie czuje się komfortowo z podejściem zachowawczym – obserwacją zmiany, odczuwa niepokój i obawia się ewentualnej złośliwości guza, to bezobjawowy gruczolakowłókniak powinien zostać usunięty, choć zaleca się jego obserwację przez co najmniej 3-4 miesiące przed interwencją chirurga onkologicznego. Taka interwencja jest natomiast wskazana w przypadku gruczolakowłókniaków o średnicy większej niż 5 cm, zwiększających swoje rozmiary, powodujących znaczny ból, zniekształcających gruczoł piersi, powodujących estetyczne zaburzenia wyglądu piersi lub gdy w badaniach obrazowych i/lub patologicznych występują cechy wymagające wykluczenia złośliwości.
Rola biopsji mammotomicznej pod kontrolą USG
W wielu publikacjach wykazano wysoką skuteczność wspomaganej próżniowo przezskórnej biopsji gruboigłowej (VABB) w znieczuleniu miejscowym w leczeniu gruczolakowłókniaków o wielkości do 2 cm. Jest to małoinwazyjna metoda usuwania zmian z piersi, która często wykorzystywana jest przy wycinaniu zmian łagodnych, budzących niepokój pacjentek. Procedura przeprowadzana jest przez chirurgów onkologicznych i radiologów, a zabieg wykonuje się pod kontrolą USG i polega on na jednokrotnym przezskórnym wprowadzaniu igły. Tkanka piersi jest następnie odsysana za pomocą ssania próżniowego. Zabieg wiąże się z bardzo niewielkim bólem w trakcie i po biopsji oraz minimalnym rozwojem krwiaka. Właśnie te czynniki przemawiają za akceptacją metody przez pacjentki
W badaniach wykazano również niski – 3,4% – odsetek nawrotów, który jest widoczny w badaniu USG piersi po 6 miesiącach od zabiegu. Najczęstsze powikłania to siniaki, krwotok i krwiak, występujące z częstością do ok. 10%. W ankietach wykonywanych po zabiegu stwierdzono, że 75% chorych nie zgłaszało żadnych dolegliwości bólowych, pozostali zgłaszali jedynie umiarkowane dolegliwości podczas zabiegu. Blizna po biopsji była akceptowalna przez wszystkie pacjentki, a po roku ledwo zauważalna u 40% z nich. 85% chorych oceniło efekt kosmetyczny jako dobry, a 94% badanych pacjentek podało, że poleciłoby biopsję mammotomiczną pod kontrolą USG innym i wolało ten zabieg od wycięcia chirurgicznego.
Źródła:
Lee M., Soltanian H.T.: Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther., 2015; 6: 159–163.
Amshel C.E., Sibley E.: Multiple unilateral fibroadenomas. Breast J., 2001; 7(3): 189–191.
Polom K., Murawa D., Nowaczyk P. et al.: Vacuum-assisted core-needle biopsy as a diagnostic and therapeutic method in lesions radiologically suspicious of breast fibroadenoma. Rep Pract Oncol Radiother., 2010; 16(1): 32–35.
Salati SA. Breast fibroadenomas: a review in the light of current literature. Pol Przegl Chir. 2020 Dec 7;93(1):40-48. doi: 10.5604/01.3001.0014.5676. PMID: 33729177.
Wu Y.T., Chen S.T., Chen C.J. et al.: Breast cancer arising within fibroadenoma: collective analysis of case reports in the literature and hints on treatment policy. World J Surg Oncol., 2014; 12: 335.