Chirurgia onkologiczna jest powszechnie uważana za dziedzinę chirurgii zajmującą się chorobami nowotworowymi. W XIX wieku wraz z pojawieniem się nowoczesnych zasad chirurgicznych i anestezjologicznych, chirurdzy powoli decydowali się na usuwanie zmian nowotworowych i zajętych nimi narządów. Powstało przekonanie, że nowotwory złośliwe można wyleczyć, usuwając je z odpowiednio szerokim marginesem tkankowym.
William Stewart Halsted poszedł o krok dalej i praktykował rozległe resekcje raka piersi, obejmujące nie tylko amputację piersi, ale także mięśnie piersiowe i całą zawartość jamy pachowej. Z perspektywy czasu wiemy, że takie działania znacznie zmniejszył odsetek nawrotów raka piersi. Natomiast zaledwie kilkadziesiąt lat później wykazano, że efekty (nawroty i przeżywalność) tak radykalnego podejścia w rzeczywistości nie przewyższają tych, uzyskiwanych w wyniku bardziej zamkniętej i ukierunkowanej operacji. Okazało się, że zabiegi te nie muszą być tak okaleczające, a ich zakres tak szeroki.
Dodatkowo nauczyliśmy się też stosować szeroki wachlarz możliwości leczenia okołooperacyjnego. Z biegiem lat przełom zachodził także w innych zabiegach z zakresu chirurgii onkologicznej, takich jak gastrektomia, kolektomia, esofagektomia i pankreatektomia, a to pozwoliło na wyleczenie chorych na nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego w różnych stadiach zaawansowania.
W latach 60-tych Rupert Turnbull rozpropagował „technikę izolacji bezdotykowej” w usuwaniu raka jelita grubego. Technika ta miała polegać na wykonaniu wysokiego podwiązania limfo-naczyniowego we wczesnym etapie operacji oraz limfadenektomii, przy jednoczesnym zaniechaniu jakiejkolwiek manipulacji przy guzie. Podejście to w analizach retrospektywnych okazało się lepsze od dotychczas stosowanych technik resekcji pod względem przeżycia pacjenta. W ten sposób powstała koncepcja selektywnej limfadenektomii domniemanego obszaru spływu chłonki z danego guza, która następnie została rozwinięta w takie techniki, jak całkowite wycięcie mezorektalne – CME TME, czy chociażby operacje w przypadku raka trzustki.
Innym podejściem, które znacznie zindywidualizowało leczenie chirurgiczne takich chorób, jak czerniak czy rak piersi, jest biopsja węzła chłonnego wartowniczego i selektywne zastosowanie radykalnej limfadenektomii. Ostatnie dwie dekady upłynęły pod znakiem przyjęcia minimalnie inwazyjnych podejść w chirurgii onkologicznej. W przypadku raka jelita grubego i przełyku wykazano równoważność resekcji laparoskopowej lub torakoskopowej z otwartą w zakresie nawrotów i przeżycia oraz ich wyższość w zakresie wczesnych wyników pooperacyjnych.
Chirurgia jest jednak tylko jednym z trzech filarów, na których opiera się leczenie nowotworów złośliwych, pozostałe dwa to leczenie systemowe (m. in. chemioterapia, hormonoterapia) i radioterapia, a także inne miejscowe terapie ablacyjne, np. brachyterapia. W przypadku niektórych nowotworów złośliwych, takich jak niektóre nowotwory z obszaru głowy i szyi czy niektóre nowotwory odbytu, radioterapia sama lub w połączeniu z chemioterapią może być lecznicza i eliminować tym samym potrzebę okaleczającego zabiegu chirurgicznego. W przypadku wielu innych guzów litych podanie chemioterapii, radioterapii lub obu tych metod, jako schematu przedoperacyjnego, pooperacyjnego lub okołooperacyjnego wiąże się z odpowiednimi korzyściami w zakresie przeżycia. Wybitnymi przykładami są gruczolakorak przełyku, dla którego okołooperacyjna chemio- lub chemioradioterapia poprawiła pięcioletnie przeżycie o około dziesięć procent, oraz rak jelita grubego, dla którego pooperacyjna chemioterapia doprowadziła do znacznej poprawy przeżycia.
Tradycyjnie w leczeniu systemowym stosowano leki cytotoksyczne, jednak obecnie w leczeniu okołooperacyjnym z powodzeniem stosuje się również leki celowane, takie jak imatinib przed i po resekcji nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego. Ostatnio w leczeniu okołooperacyjnym stosuje się również leki immunoterapeutyczne, np. blokujące PD-1/PD-L1, a najlepszym przykładem skuteczności tego podejścia jest czerniak. Ponadto, leczenie systemowe i radioterapia, chemioterapia dootrzewnowa oraz radioterapia śródoperacyjna są również uznanymi metodami leczenia wybranych jednostek nowotworowych, w tym także raka piersi (IORT).
Znajomość wszystkich opisanych możliwości leczenia jest niezbędna dla każdego chirurga onkologicznego. Aby móc zaoferować chorym na raka najlepsze dostępne leczenie pod względem nie tylko aspektów technicznych, ale także wskazań i czasu operacji, chirurdzy onkologiczni muszą posiadać szeroką i stale aktualizowaną wiedzę na temat leczenia systemowego i radioterapeutycznego oraz ich możliwych kombinacji z chirurgią.
Wiedzę taką można zdobyć w ramach programów szkoleniowych, jak również poprzez różnorodne kursy, a wreszcie także poprzez samokształcenie. Idealne zalecenia dotyczące leczenia danego pacjenta z nowotworem nie mogą być osiągnięte przez samego chirurga lub chirurga onkologicznego, ale powinny być uzgodnione w sposób wielodyscyplinarny. Najlepszym formatem do tego celu są konsylia i tzw. „kominki onkologiczne”. Na takich spotkaniach przedstawiciele wszystkich dyscyplin zaangażowanych w leczenie nowotworów zbierają się regularnie i osiągają konsensus co do tego, co stanowiłoby najlepsze leczenie, biorąc pod uwagę najnowsze doniesienia naukowe, a także preferencje i stan kliniczny pacjenta.
Takie podejście nie tylko zapewnia solidniejsze podstawy do omawiania możliwych sposobów leczenia z pacjentami, ale badania sugerują również, że może ono poprawić wyniki leczenia. Chirurgia onkologiczna jest dziedziną, która doświadczyła znaczącego rozwoju w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Dla każdego chirurga onkologicznego szeroka wiedza i rozległe umiejętności w zakresie wszystkich aspektów opieki nad chorymi na nowotwory oraz motywacja do współpracy ze wszystkimi członkami wchodzącymi w skład zespołów wielodyscyplinarnych są kluczowe dla zapewnienia pacjentom najlepszego możliwego leczenia ich choroby.
Źródła:
Berman R.S., Weigel R.J. Training and certification of the surgical oncologist. Chin. Clin. Oncol. 2014;3:45.
Vennix S., Pelzers L., Bouvy N., Beets G.L., Pierie J.P., Wiggers T., Breukink S. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst. Rev. 2014:Cd005200.
Kleeff J, Ronellenfitsch U. Surgical Oncology: Multidisciplinarity to Improve Cancer Treatment and Outcomes. Curr Oncol. 2021 Nov 4;28(6):4471-4473. doi: 10.3390/curroncol28060379. PMID: 34898580; PMCID: PMC8628680.
Deijen C.L., Vasmel J.E., de Lange-de Klerk E.S.M., Cuesta M.A., Coene P.L.O., Lange J.F., Meijerink W., Jakimowicz J.J., Jeekel J., Kazemier G., et al. Ten-year outcomes of a randomised trial of laparoscopic versus open surgery for colon cancer. Surg. Endosc. 2017;31:2607–2615